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咸阳市城镇居民基本医疗保险管理办法

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索引号3309 主题分类
文号咸政办发〔2018〕10号 发文日期2018-01-29
发布机构咸阳市人民政府办公室
关键词

第一章    

    第一条  为保障城镇居民基本医疗需求,不断规范和完善城镇居民基本医疗保险制

度,提高城镇居民基本医疗保险待遇水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务

院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔200720号)、《陕西省人

民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见的实施意见》(陕政发

200734号)、《陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围

的实施意见》(陕政办发〔200948号)等法律规定和文件精神,结合我市实际,制定本

办法。

    第二条  城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:

    (一)自愿参保,政府补助;

    (二)医疗保障待遇与筹资水平相适应;

    (三)重点保障住院和门诊大病医疗需求,兼顾门诊;

    (四)与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接。

    第三条  城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。

第二章  参保与缴费

    第四条  咸阳市城镇居民基本医疗保险参保范围:

    (一)具有我市城镇户籍或取得我市居住证未纳入城镇职工基本医疗和新型合作医疗保险范围的城镇非从业居民;

    (二)统筹区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)、科研院所(以下简称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生),中专、技校学生

    (三)统筹区内国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的,由市人民政府报经省人民政府批准后,可参加城镇居民基本医疗保险;

    (四)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可参加城镇居民基本医疗保险;

    (五)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险;

    (六)参加城镇职工基本医疗保险的各类人员(上述三、四、五条涉及的人员除外),原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险;参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,并退出城镇居民基本医疗保险;

    (七)其他按规定应参加城镇居民基本医疗保险的人员。

    第五条  城镇居民按自然年度缴纳基本医疗保险费,每年81日至1231日为次年度城镇居民基本医疗保险缴费期。学年缴费原则上自然过渡。

    大中专、技校在校学生按学制一次性缴纳居民基本医疗保险费,缴费标准变化时已缴纳费用不再变更。

    未在缴费期缴纳基本医疗保险费的视为补费,每年11日至731日按当前年度标准补缴,81日至1231日按次年度标准补缴(次年度缴费标准未出台前按当前年度执行)。当年出生参保的新生儿按当前年度标准缴纳当前年度医疗保险费。

    第六条  符合参保条件未按时参保的城镇居民,参保时可选择补缴从2008年(2008年后出生以出生年度计算)开始至未参保年度个人缴费部分,也可选择不补缴未参保年度的个人缴费部分;参保后中途断保的人员可选择补缴中断年度的个人缴费部分,也可选择不补缴中断年度的个人缴费部分。其中,低保对象、重度残疾人(二级及以上但不含完全丧失劳动能力的残疾人)、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人(含大学生)按个人缴费标准的50%补缴。

    第七条  参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年1231日前(含1231日)转出或死亡的,由本人或其家属持相关证明,于60日内到参保所属医疗保险经办机构办理个人已缴纳的次年医疗保险费退费手续。

    第八条  参保居民年度内被本市以外大中专院校技校录取、参军或就业的学生,当年缴纳的医疗保险费不予退还。参保年度内稳定就业并参加了城镇职工基本医疗保险的,参保居民当年缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

    第九条  咸阳市城镇居民在户籍所属社区(居住证所属社区)首次参加基本医疗保险时须提供以下资料:

    (一)居民身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码);

    (二)低保人员本人身份证,上月由民政部门发放的领取城市居民最低生活保障金存折;

    (三)重度残疾人二级以上(含二级)以残联部门提供名单为准;

    (四)三无人员(即同时具备无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人三个条件,下同)本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码),社区、街办(镇)、县市区民政部门出具的证明;

    (五)低收入家庭18岁以下(含18周岁及大学生)、60周岁以上(含60周岁)居民本人身份证(18周岁以下无身份证的居民提供身份证号码),社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的低收入证明;

    (六)丧失劳动能力残疾人的《中华人民共和国残疾人证》、本人身份证,社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的证明;

    (七)统筹区内的大中专、技校学生,由学校统一组织,提供集体户口簿(卡)、学籍证明等相关资料,原则上整体参保

    (八)非我市城镇户籍人员,提供我市居住证和户籍地参保凭证(12周岁以下少年儿童,其监护人具有我市城镇户籍或居住证可视同取得居住证)。

    以上(二)、(四)、(五)、(六)类人员参保前公示一周

    第十条  新参保居民参保时,应填写《咸阳市城镇居民基本医疗保险参保登记表》,并由工作人员审核参保人员资格。

    第十一条  参保登记结束后,城镇居民缴纳基本医疗保险费。

    第十二条  符合参保条件,已缴纳医疗保险费人员由社会保障卡管理中心印制社会保障卡,并通知参保城镇居民领取。

    在校大中专、技校学生由学校统一按上述程序办理。

    第十三条  城镇居民续保缴费时,需提供医疗保险卡(社会保障卡),下列人员续保缴费时还需提供以下资料:

    (一)低保人员上月领取低保金发放存折;

    (二)低收入家庭18岁以下(含18周岁、大学生)、60周岁以上(含60周岁)居民本人身份证(无身份证的居民提供身份证号码),社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的低收入证明;

    (三)重度残疾人二级以上(含二级)以残联部门提供名单为准;

    (四)三无人员本人身份证,社区、街办(镇)、县市区民政部门出具的证明;

    (五)丧失劳动能力的残疾人提供《中华人民共和国残疾人证》,本人身份证、社区、街办(镇)、县市区民政部门审核的证明。

    第十四条  参加城镇居民基本医疗保险个人缴费标准:

    城镇居民基本医疗保险不分成人、学生和少年儿童,均按190/·人缴纳医疗保险费。其中,低保对象、重度残疾人(二级及以上但不含完全丧失劳动能力的残疾人)、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人(含大学生)个人缴纳130/·人,差额部分由当地政府予以补助;完全丧失劳动能力的残疾人和三无人员个人不缴费,个人缴纳部分由当地政府全额补助。

    缴费标准按医疗保险实际运行情况适时调整,相应补助标准随国家政策适时调整。

    加大互联网+医保工作力度,探索建立公共服务平台,与各金融机构合作拓展手机app、微信、支付宝、短信、自助终端等电子服务渠道。满足群众多样化需求,提高服务便利性。

    第十五条  咸阳市城镇居民基本医疗保险基金按照收支两条线的规定,实行财政专户管理,单独建账核算,封闭运行。

第三章  定点制度与医疗保险费用结算

    第十六条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所)和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位,愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的,可向定点医药机构评估小组办公室申请,定点医药机构评估小组办公室组织相关人员评估确认。

    第十七条  医疗保险经办机构与评估确认的定点医药机构签订包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议,明确规范双方的责任、权利和义务。

    第十八条  二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构(医院医保科),配备专职管理人员,其他定点医疗机构和定点药店应配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作,审核医疗保险参保人员医疗保险卡(社会保障卡)和各项医疗费用,并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表等

    第十九条  医疗保险经办机构对市级统筹地区内定点医疗机构参保居民发生的门诊大额慢性病费用及住院费用,门诊统筹费用,实行总量控制下的复合式结算办法,在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时予以明确。

    第二十条  医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次,每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95%,其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。

第四章  基本医疗保险待遇

    第二十一条  参保城镇居民按自然年度享受医疗保险待遇,学年参保学生按学年度享受医疗保险待遇。

    第二十二条  基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)。《药品目录》中的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付,乙类药品总费用在5000元(含5000元)以内个人先自付的比例为10%5000元以上个人先自付比例为35%(分段计算)。

    中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。

    第二十三条  定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定,坚持因病施治,合理用药。使用目录之外的药品,应征得患者或家属同意并签字。

    第二十四条  材料(病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外)费用个人先自付比例按下表规定执行(分段计算):

材料费总费用(元)

个人先自付比例(%

0—10000(含10000

20

10000-50000(含50000

30

50000以上

50 

    (门诊血液透析、滤过使用的材料仅限透析器、滤过器及一次性血路管道)。

    第二十五条  参保城镇居民住院行在基本医疗保险政策范围内1000元以上(含1000元)的大型医疗检查项目费用,按下表规定的比例先行自付后,剩余部分按基本医疗保险政策规定支付(非分段计算):

检查费(元)

个人先自付比例(%

1000—3000(含3000

20

3000-8000(含8000

30

8000以上

40

    第二十六条  参保城镇居民在市级统筹地区内住院因病情需要,进行1000元以上的大型医疗检查项目,须由定点医疗机构副主任医师以上人员提出建议,出具病情摘要,经定点医疗机构医保负责人审批后方可进行。急诊可先检查,三日内补办手续(节假日顺延)。 

    第二十七条  医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险支付范围的最高标准确定为:三级32/·日,二级25/·日,一级(含挂社区卫生服务中心的一级)18/·日;社区卫生服务中心18/·日。

    第二十八条  市级统筹地区、转院、异地人员普通病住院起付标准金按定点医疗机构级别设定,具体标准如下: 

定点医疗机构级别

起付标准金(元)

市级统筹地区

转院、异地

未办理转院及异地备案手续人员

成人

18周岁以下及大学生

成人

18周岁以下及大学生

成人

18周岁以下及大学生

三级

1500

1050

2000

1400

3000

2100

二级

650

450

650

450

1150

800

一级(含挂社区卫生服务中心的一级)

220

150

340

230

640

450

社区卫生服务中心

160

110

260

180

560

390

第一部分  市级统筹地区住院医疗保险待遇

    第二十九条  参保居民在定点医疗机构需住院治疗时,持本人医疗保险卡(社会保障卡)在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时,除个人自付部分(起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用)外,其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付,用医疗保险卡(社会保障卡)直接结算。

    第三十条  除病种支付疾病、艾滋病机会性感染、终末期肾病器官移植、学生儿童先天性心脏病、单病种支付疾病、精神疾病、结核病外均为普通疾病。

    第三十一条  参保城镇居民因患普通疾病在定点医疗机构每一次住院可纳入医疗保险支付范围的医疗费用总额在起付标准金以上、基本医疗保险基金年最高支付限额以下的部分,由基本医疗保险基金和参保城镇居民按下表规定的比例分担:

定点医疗机构级别

基本医疗保险基金支付比例(%

个人自付比例(%

三级

70

30

二级

85

15

一级、社区卫生服务中心

90

10

    第三十二条  恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生综合症、急性出血坏死性胰腺炎、应用立体定向放射装置(γ—刀、X—刀)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、进行器官(终末期肾病器官移植除外)、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管(冠状动脉搭桥术除外)、骨、骨髓移植、置换、心脏激光打孔、细胞免疫疗法和中子治疗项目、介入治疗(心脏支架置入及冠状动脉造影术除外)、射频消融(心脏射频消融除外)、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎(14周岁以下)、先天性心脏病合并肺动脉高压(18周岁以上)在定点医疗机构住院发生的可纳入基本医疗保险支付范围的费用按下表比例分担(上述所属病种或治疗简称单病种支付疾病)。

定点医疗机构级别

基本医疗保险基金支付比例(%

个人自付比例(%

三级

70

30

二级

85

15

一级、社区卫生服务中心

90

10

    第三十三条  终末期肾病器官移植、艾滋病机会性感染、学生儿童先天性心脏病,在基本医疗保险基金年最高支付限额以下,可纳入基本医疗保险支付范围的费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金支付80 %

    第三十四条  结核病、精神疾病在基本医疗保险基金年最高支付限额以下,可纳入基本医疗保险支付范围的费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金支付75 %

    第三十五条  城镇居民患下列疾病(简称病种支付疾病)住院治疗,医疗费用限额或基金支付限额按以下标准执行(仅限市级统筹地区):

序号

病种名称

三级医院医疗费用限额(元)

二级医院医疗费用限额(元)

一级医院、社区卫生服务中心医疗费用限额(元)

1

鼻中隔偏曲手术治疗

6330

4520

 

2

白内障超乳+晶体植入(单侧)

4600

3720

 

3

白内障囊外+晶体植入(单侧)

3910

3450

 

4

冠心病冠状动脉造影术

7480

6790

 

5

心脏射频消融术

26450

25300

 

6

冠心病支架置入(一个支架)

37950

36800

 

7

冠心病支架置入(二个支架)

51750

50600

 

8

冠心病支架置入(三个支架)

65550

64400

 

9

冠状动脉搭桥术(不停跳)

57500

55200

 

10

冠状动脉搭桥术(停跳)

67850

65550

 

11

永久单腔起搏器置入

29900

27600

 

12

永久双腔起搏器置入

47150

44850

 

13

锁骨骨折钢板内固定术(单侧)

4540

4130

3750

14

锁骨骨折钢板内固定术(双侧)

6750

6140

5620

15

肱骨干骨折手术(单侧)

12410

11290

10350

16

肱骨干骨折手术(双侧)

18160

16530

15410

17

肱骨髁上骨折切开复位+内固定术

8300

7450

6600

18

肱骨内髁骨折切开复位+内固定术

7400

6550

5700

19

肱骨外髁骨折切开复位+内固定术

7400

6550

5700

20

肱骨内外髁骨折切开复位+内固定术

11200

10400

9400

21

尺骨鹰嘴骨折切开复位+内固定术

7500

6650

5800

22

尺骨骨折切开复位+内固定术

7500

6650

5800

23

桡骨骨折切开复位+内固定术

5700

4850

4000

24

尺桡骨双骨折切开复位+内固定术

9600

8800

7800

25

股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)

11260

10240

9550

26

股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)

18000

16400

15530

27

股骨干骨折手术(单侧)

13230

12080

11110

28

股骨干骨折手术(双侧)

19550

18400

16680

29

股骨颈骨折切开复位+内固定术

11500

10550

9800

30

胫骨干骨折手术(单侧)

9370

8510

7920

31

胫骨干骨折手术(双侧)

14510

13200

12470

32

胫腓骨双骨折切开复位+内固定术

9050

8000

6950

33

胫骨平台骨折

8300

7300

6300

34

髌骨骨折切开复位+内固定术

8500

7450

6700

35

髋关节脱位切开复位术(单侧)

7110

6460

5810

36

髋关节脱位切开复位术(双侧)

9980

9070

8280

37

骨盆骨折手术

13800

12540

11620

38

胸腰椎骨折手术

16680

15180

 

39

人工半髋关节置换(单侧)

16100

14610

 

40

人工半髋关节置换(双侧)

25300

23000

 

41

人工全髋关节置换(单侧)

24150

21970

 

42

人工全髋关节置换(双侧)

40250

36570

 

43

人工膝关节置换(单侧)

25300

23000

 

44

人工膝关节置换(双侧)

41400

37610

 

45

胆囊腹腔镜切除术

7250

6560

 

46

胆囊切除术

6210

5520

5060

47

急性阑尾炎手术治疗

5180

4490

3220

48

急性阑尾炎经腹腔镜阑尾切除术

5700

5060

 

49

卵巢肿瘤手术(单侧、良性)

6670

5700

 

50

卵巢肿瘤手术(双侧、良性)

7480

6560

 

51

子宫肌瘤手术治疗

7240

5700

3780

52

子宫肌瘤腹腔镜手术治疗

8240

6500

4280

53

异位妊娠腔镜治疗

7480

5980

 

54

异位妊娠手术治疗

6330

4830

 

55

功能性子宫出血子宫切除术

4600

3950

3500

56

功能性子宫出血腹腔镜手术治疗

5600

4950

4500

57

子宫腺肌症子宫切除术

4600

3900

3200

58

子宫腺肌症腹腔镜手术治疗

5600

4900

4200

59

前列腺增生手术(汽化电切)

7820

6900

 

60

简单血栓性外痔手术治疗

2200

1800

1300

61

内痔切除术

2500

2100

1700

62

外痔切除术

2500

2100

1700

63

肛裂切除术

2600

2200

1800

64

混合痔切除术

3000

2600

2200

65

肛瘘(肛周脓肿)手术治疗

4500

3800

2100

66

甲状腺肿瘤手术治疗(单侧良性)

4370

3780

 

67

甲状腺肿瘤手术治疗(双侧良性)

5180

4230

 

68

慢性扁桃体炎手术治疗(单侧)

3450

2760

2300

69

慢性扁桃体炎手术治疗(双侧)

3780

3110

2650

70

前庭大腺囊肿手术治疗

2880

1840

1380

71

乳腺肿瘤手术治疗(单侧良性)

3220

2650

 

72

乳腺肿瘤手术治疗(双侧良性)

4140

3570

 

73

睾丸鞘膜积液手术治疗(单侧)

3910

3340

2880

74

睾丸鞘膜积液手术治疗(双侧)

4490

3910

3450

75

精索静脉曲张高位结扎术

3220

2650

2190

76

精索鞘膜积液鞘膜切除术

3340

2760

2300

77

胃溃疡胃大部切除术

5000

4050

3500

78

胃穿孔手术治疗(修补术)

5400

4800

 

79

大隐静脉曲张手术治疗(单侧)

3300

2750

2200

80

大隐静脉曲张手术治疗(双侧)

4500

3950

3400

81

腘窝囊肿切除术

2500

1950

1500

82

腹股沟直疝修补术(单侧)

4250

3250

2750

83

腹股沟直疝修补术(双侧)

5900

4500

3900

84

腹股沟斜疝修补术(单侧)

4250

3250

2750

85

腹股沟斜疝修补术(双侧)

5900

4500

3900

86

股疝手术治疗(单侧)

4250

3250

2750

87

股疝手术治疗(双侧)

5900

4500

3900

88

肾结石手术治疗

5800

4500

 

89

附睾良性肿瘤切除术

3000

2400

 

90

腱鞘囊肿手术治疗

1600

1200

 

91

臀肌挛缩手术治疗(单侧)

4500

4000

2800

92

臀肌挛缩手术治疗(双侧)

5000

4500

3200

93

鼻窦炎手术治疗(单侧)

2800

2300

 

94

鼻窦炎内窥镜手术治疗(单侧)

3200

2700

 

95

鼻窦炎手术治疗(双侧)

3300

2800

 

96

鼻窦炎内窥镜手术治疗(双侧)

3700

2150

 

97

鼻息肉摘除术

3000

1950

 

98

腺样体肥大手术治疗

3300

2900

 

99

慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术

2200

1800

 

100

先天性上眼睑下垂手术治疗

2000

1700

 

101

视网膜脱落(破裂)手术治疗

3300

2750

 

102

青光眼手术治疗

3200

2650

 

    计划性剖宫产术、自然临产阴道分娩单胎顺产接生(限产科达标定点医疗机构)可纳入医疗保险基金支付范围费用,医疗保险基金支付70%,参保居民个人承担30%,基金支付限额分别为4200元、1600元,超出基金支付限额部分由个人承担。

    双胎及多胎分娩,每增加一胎,基金支付限额增加40%

    医疗费用限额是指可纳入医疗保险支付范围的费用,超过医疗费用限额部分由定点医疗机构承担。可纳入医疗保险支付范围费用低于医疗费用限额时,按可纳入医疗保险支付范围费用计算参保居民医疗保险待遇。

    可纳入医疗保险基金支付范围费用医疗费用限额时,医疗保险基金支付70%,参保居民个人承担30%

    其中上述疾病治疗所涉及的材料费用按如下表格规定的标准执行(未在范围材料费用及超出材料费用限额部分由参保居民个人负担):

病种序号

病种结算疾病名称

材料费用限额(元)

2

白内障超乳+晶体植入(单侧)

800

3

白内障囊外+晶体植入(单侧)

800

4

冠心病冠状动脉造影术

4200

5

心脏射频消融术

9000

6

冠心病支架置入(一个支架)

20200

7

冠心病支架置入(二个支架)

31700

8

冠心病支架置入(三个支架)

43200

9

冠状动脉搭桥术(不停跳)

15000

10

冠状动脉搭桥术(停跳)

15000

11

永久单腔起搏器置入

15000

12

永久双腔起搏器置入

32000

13

锁骨骨折钢板内固定术(单侧)

1000

14

锁骨骨折钢板内固定术(双侧)

2000

15

肱骨干骨折手术(单侧)

4000

16

肱骨干骨折手术(双侧)

8000

17

肱骨髁上骨折切开复位+内固定术

4100

18

肱骨内髁骨折切开复位+内固定术

3200

19

肱骨外髁骨折切开复位+内固定术

3200

20

肱骨内外髁骨折切开复位+内固定术

6400

21

尺骨鹰嘴骨折切开复位+内固定术

3300

22

尺骨骨折切开复位+内固定术

3300

23

桡骨骨折切开复位+内固定术

1500

24

尺桡骨双骨折切开复位+内固定术

4800

25

股骨粗隆骨折钉板内固定术(单侧)

5000

26

股骨粗隆骨折钉板内固定术(双侧)

10000

27

股骨干骨折手术(单侧)

4500

28

股骨干骨折手术(双侧)

9000

29

股骨颈骨折切开复位+内固定术

6300

30

胫骨干骨折手术(单侧)

3750

31

胫骨干骨折手术(双侧)

7500

32

胫腓骨双骨折切开复位+内固定术

3750

33

胫骨平台骨折

3300

34

髌骨骨折切开复位+内固定术

4000

35

髋关节脱位切开复位术(单侧)

1500

36

髋关节脱位切开复位术(双侧)

3000

37

骨盆骨折手术

5000

38

胸腰椎骨折手术

7800

39

人工半髋关节置换(单侧)

7000

40

人工半髋关节置换(双侧)

14000

41

人工全髋关节置换(单侧)

12000

42

人工全髋关节置换(双侧)

24000

43

人工膝关节置换(单侧)

13000

44

人工膝关节置换(双侧)

26000

82

腹股沟直疝修补术(单侧)

650

83

腹股沟直疝修补术(双侧)

1300

84

腹股沟斜疝修补术(单侧)

650

85

腹股沟斜疝修补术(双侧)

1300

86

股疝手术治疗(单侧)

650

87

股疝手术治疗(双侧)

1300

    病种结算疾病患者若同时有并发症、合并症时即按普通病结算(材料费用仍按病种结算疾病标准执行)。

分级诊疗

    城镇居民住院实行基层首诊和双向转诊制度

    第三十六条  基层首诊与双向转诊

        1.基层首诊。统筹区内,我市参加城镇基本医疗保险居民就医时,应做到基层首诊。为逐步实现基层首诊,结合我市实际,参保居民在以下医疗机构就诊均可视为基层首诊:一级及以下定点医疗机构或二级定点医疗机构(指无一级以下定点医疗机构的,可选择在二级定点医疗机构就诊)。

        2.双向转诊。统筹区内,城镇基本医疗保险参保患者根据病情需要,在城镇基本医疗保险基层定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构之间进行互相转院诊治的过程。

    第三十七条  基层首诊与双向转诊应遵循的原则

        1.自愿原则。从维护患者利益出发,充分尊重患者自主选择权。

        2.基层首诊原则。在患者病情许可的情况下,应根据医疗机构区域布局,实施安全、方便、及时、快捷就诊和转诊。对患者因患常见病、多发病及一般性急诊,参保患者首诊住院一般应选择在基层定点医疗机构。

        3.分级转诊原则。一般应按照基层医疗机构、二级、三级的顺序进行逐级技术转诊。确因病情特殊者,经主管科室主任、院医保科、业务主管院长审签,可越级转诊,不得因转诊程序而延误病情。

        4.资源共享原则。建立医疗机构之间的技术合作与人才

交流,做到转诊工作无缝衔接,促进医疗卫生资源合理利用。

    第三十八条  首诊与转诊程序

        1.参加城镇基本医疗保险的居民就医时,视其病情原则上应首先选择基层定点医疗机构,接受首次诊查,并根据病情救治需要、首诊医疗机构救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否到上级城镇基本医疗保险定点医疗机构诊治。

        2.参保居民在首诊定点医疗机构因条件或其他原因所限需要转诊至上级定点医疗机构就诊时,须经首诊定点医疗机构开具《陕西省医疗机构双向转诊书上转单》,转入上级定点医疗机构,转入定点医疗机构必须凭《上转单》收治。患者因病情需要,可先转院,三日内补办转诊单。

        3.参保居民在转诊至上级定点医疗机构就诊治疗后,有以下情形的患者在征得患者或其法定监护人同意后,应及时下转至下级定点医疗机构继续进行治疗:

    (1)急诊入院的各种疾病经住院治疗后病情稳定,需要继续实施医学康复治疗的;

    (2)诊断已经明确,无需继续在上级医疗机构实施住院治疗的患者;

    (3)各类经手术治疗后病情已经稳定,仅需医学康复治疗的;

    (4各种危重疾病晚期,仅需姑息、保守、支持治疗的;

    (5一般常见病、多发病,患者自愿转回下级医疗机构的

        4.由上级定点医疗机构转入下级定点医疗机构继续实施住院治疗的,由经治医疗机构出具《陕西省医疗机构双向转诊书下转单》,转往下级定点医疗机构进行后续治疗。转入下级定点医疗机构必须凭《下转单》收治。

        5.城镇基本医疗保险定点医疗机构向上级医疗机构转诊患者时,需提供前期诊断治疗相关信息,向下级定点医疗机构回转患者时应提供检查结果、后续治疗方案及康复指导意见。

        6.对以下几类特殊情况参保患者,可选择城镇基本医疗保险定点医疗机构住院就诊,无需办理转诊手续。

    (165周岁以上老年人、5周岁以下少年儿童患者;

    (2)病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的(抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明);

    (3)手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的;

    (4)参保居民在咸阳辖区之外一年以上(含一年)且办理异地安置的;

    (5)城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病。

    第三十九条  分级诊疗待遇支付

        1.各级城镇基本医疗保险定点医疗机构收治符合分级诊疗和双向转诊要求的参保患者,须在住院病历中收存转诊单。

        2.对于符合分级诊疗规范要求的参保居民,基本医疗保险采取鼓励性政策。对符合转诊规范要求的上转者,上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分。符合下转条件的参保人员转至下级定点医疗机构住院,且继续按照医疗技术操作规范实施与本次在上级医疗机构诊疗疾病相关医学康复治疗的,出院结算时取消下级医疗机构起付线。

        3.对于不按分级诊疗要求的参保居民,基本医疗保险采取约束性政策。未经转诊自行在级医院就诊的,支付比例在相应级别医院支付比例基础上降低20%。对不符合分级诊疗产生的政策范围内的医疗费用,不纳入大病保险支付范围。

    第四十条  分级诊疗和转诊管理

        1.各定点医疗机构应建立双向转诊绿色通道,指定专人具体负责双向转诊工作,明确服务流程和责任划分,优先安排转诊患者门诊和住院,确保医疗服务的连续性。

        2.各定点医疗机构要将双向转诊相关政策规定、办理流程等在医院醒目位置进行宣传、公告,并设置投诉、举报电话等,自觉接受社会监督。

        3.医疗保险管理部门要结合分级诊疗工作开展实际,在协议中明确规定转诊率指标,将定点医疗机构医保转诊率纳入年度定点机构考核指标,并作为定点机构年度考核评优晋级的重要依据。

第二部分  转院及异地人员住院医疗保险待遇

    第四十一条   参保城镇居民因市级统筹地区定点医疗机构

条件所限,需转往西安指定医疗机构(仅限三级)诊治的,由二级以上(含二级)定点医疗机构或专科定点医疗机构组织会诊后,开出转院申请,定点医疗机构医保科审核登记,再经参保所属医疗保险经办机构审核同意,方可到西安指定医疗机构治疗。急诊患者可先转院,三日内补办手续(节假日顺延)。其住院费用原则上由参保居民用医疗保险卡(社会保障卡)与指定医疗机构直接结算。

    转往西安指定医疗机构诊治的参保居民,因指定医疗机构条件所限,可持指定医疗机构转院证、医疗保险卡(社会保障卡)在参保所属经办机构备案后转往省外异地联网直接结算医疗机构诊治。

    第四十二条  异地人员指:1.男满60周岁、女满55周岁的参保城镇居民,在异地居住一年以上的;2.假期、实习、休学期间的大中专、技校学生。

    第四十三条  异地人员(含需变更居住地人员)本人完善《陕西省咸阳市异地居住人员基本情况登记表》报所属社区,社区填写《异地居住人员汇总表》于每年12月上旬报所属医疗保险经办机构。假期、实习、休学期间的大中专、技校学生凭学校证明(假期、休学注明户籍地,实习注明实习地)。

    第四十四条  异地居住人员确因所选定点医疗机构条件限制,需要到居住地其它定点医疗机构就诊的,应由所选定点医疗机构签署意见,按照属地原则实行逐级转诊,转诊手续一次有效。

    第四十五条  异地居住人员原则上应在所在地开展异地就医直接结算医院住院治疗,未在异地就医直接结算医院住院治疗的,其医疗费用回参保所属地医疗保险经办机构报销

    第四十六条  转院(限西安指定医院三级医院)、异地居住人员(限陕西省内居住人员)可纳入医疗保险基金支付范围住院医疗费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付:

定点医疗机构级别

基本医疗保险基金支付比例(%

个人自付比例(%

三级

65

35

二级

75

25

一级、社区卫生服务中心

80

20

    转院(由西安指定医院转往省外异地联网直接结算医院)、异地居住人员(限陕西省外异地居住人员)可纳入医疗保险基金支付范围住院医疗费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付:

定点医疗机构级别

基本医疗保险基金支付比例(%

个人自付比例(%

三级

60

40

二级

70

30

一级、社区卫生服务中心

75

 25

    第四十七条 未办理异地及转院备案手续人员,可纳入医疗保险基金支付范围费用扣除相应起付标准金后基本医疗保险基金按下表规定支付(未办理异地及转院备案手续人员,其发生的医疗费用中个人自付部分不纳入大病保险支付范围):

定点医疗机构级别

基本医疗保险基金支付比例(%

个人自付比例(%

三级

45

55

二级

55

45

一级、社区卫生服务中心

60

40

    第四十八条  未直接结算及未办理异地及转院备案手续人员的住院医疗费用,参保居民须持就诊医院医保科出具为当地医疗保险定点医疗机构及医院等级的证明、有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细汇总单(加盖医院公章)、诊断证明、医疗保险卡(社会保障卡)、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

第三部分  跨参保年度住院医疗费用归属

    第四十九条  跨参保年度住院患者可纳入医疗保险支付范围的费用,按出院时间所在年度基本医疗保险政策规定支付。

第四部分  门诊基本医疗保险待遇

    第五十条  参保城镇居民在市级统筹地区因患下列疾病(简称门诊大额慢性病)门诊治疗时,由参保城镇居民向二级以上(含二级)定点医疗机构提供病史资料(两年内),经定点医疗机构复查填写相关申请表,再由医疗保险经办机构审核批准后到定点医疗机构治疗。

    (一)门诊大额慢性病范围为:

        1.慢性肾功能衰竭血液透析及滤过;

        2.恶性肿瘤直线加速器放疗;

        3.骨髓异常增生综合症用药;

        4.慢性肾功能衰竭腹膜透析(仅包括腹膜透析液及重组人促红素、骨化三醇,重组人促红素每月不超过40000IU,骨化三醇每月不超过30粒);

        5.恶性肿瘤化疗(化疗指《药品目录》西药部分中的抗肿瘤用药及中成药部分中的肿瘤用药);

        6.器官移植术后抗排异反应用药;

        7.白血病治疗用药;

        8.血友病治疗用药;

        9.硬皮病治疗用药;

        10.出生后60个月以内(含60个月、从出生当月算起)脑瘫患儿,在具有康复医学诊疗资质的定点医院门诊行运动疗法、肢体综合训练、认知感觉功能障碍、言语训练、作业疗法(仅限市级统筹区内)。具体支付见下表:

年 龄 段

基金支付时限

医疗保险基金

支付比例(%

医疗保险基金

支付限额(元/月)

36个月以内(含36个月)

12个月支付6个月

70

2400

36个月—60个月(含60个月)

12个月支付3个月

70

2400

         11.首次发病导致偏瘫(12个月以内),在具有康复医学诊疗资质的定点医院门诊行运动疗法、肢体综合训练、认知感觉功能障碍、作业疗法(仅限市级统筹区内)。具体支付见下表:

基金支付时限

医疗保险基金支付比例(%

医疗保险基金支付

限额(元/月)

3个月

75

1600

12.丙酮尿症治疗。具体支付见下表:

病种名称

限定年龄

医疗保险基金支付范围

费用限额标准

医疗保险基金支付比例

苯丙酮尿症(pku

0-3周岁

门诊检查费用及治疗性食品药品费用

限额1.5万元/

70%

4-14周岁

限额1.7万元/

15-18周岁

限额2万元/

四氢生物蝶呤缺乏症(bh4d

0-3周岁

门诊检查费用及治疗性食品药品费用

限额1.6万元/

70%

4-14周岁

限额1.8万元/

15-18周岁

限额2万元/

    第2项可纳入医疗保险支付范围的费用仅指治疗及材料费用,其余各项不含检查及化验费用(除12项),第1101112项外其余各项可纳入医疗保险支付范围的费用基本医疗保险基金支付的比例为75%

        (二)市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费用符合基本医疗保险政策规定的费用,由基本医疗保险基金和参保居民按下表规定分担(定点医疗机构应合理确定参保居民血液透析、滤过次数,原则上每周两次或每两周五次,每次血液透析或滤过时间46小时,血液透析滤过次数按血液透析滤过次数与血液透析次数1/10确定,最多不超过2/10,遇特殊情况时应向医疗保险经办机构申请)。

医疗

机构

级别

感染性患者

非感染性患者

次均费用(元)

基本医疗保险基金支付(元)

个人自付(元)

次均费用(元)

基本医疗保险基金支付(元)

个人自付

(元)

三级

590

490

100

460

370

90

二级

550

470

80

420

350

70

    (次均费用包含血液透析、血液透析滤过、材料费及所使用的重组人促红素,骨化三醇费用)。

    慢性肾功能衰竭门诊血液透析期间,统筹区内定点医疗机构应根据患者病情向每名参保居民提供重组人促红素每月不超过40000IU,骨化三醇每月不超过30粒。

    转院、异地人员持医疗保险卡(社会保障卡)、血液透析(滤过)治疗记录单、费用明细、处方、正式有效票据、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。每月血液透析(含滤过)次数≤14次时基本医疗保险基金按上表的次均支付标准执行(门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付)。血液透析(含滤过)次数>14次时基本医疗保险基金最高按14次支付。

    参保居民住院期间不得享受门诊大额慢性病待遇。

    第五十一条  设立参保城镇居民门诊特殊病制度,具体如下:

    (一)参保城镇居民门诊特殊病病种范围、医疗费用限额及支付范围见下表:

序号

病种名称

月医疗费用限额(元)

医疗保险基金支付范围

1

原发性高血压2级以上(含2级)

260

仅限高血压病及其合并症药物治疗

2

冠状动脉粥样硬化性心脏病

280

仅限药物治疗

 3 

脑血管病恢复期

340

仅限药物治疗

4

慢性肾小球肾炎及肾病综合症

280

仅限药物治疗

5

慢性再生障碍性贫血

480

仅限药物治疗和输血治疗

6

糖尿病及糖尿病伴并发症

300

仅限降糖及合并症药物治疗

7

肝硬化失代偿期

400

仅限药物治疗

8

慢性肺源性心脏病

390

仅限药物、吸氧治疗

9

精神疾病

230

仅限药物治疗

10

系统性红斑狼疮

340

仅限药物治疗

11

帕金森综合症

340

仅限药物治疗

12

恶性肿瘤晚期

480

仅限放、化疗以外的治疗

13

多耐药肺结核

400

仅限药物治疗

14

慢性活动性肝炎

350

仅限药物治疗

15

类风湿性关节炎

280

仅限药物治疗

16

甲状腺功能亢进

230

仅限药物治疗

17

甲状腺功能减退

260

仅限药物治疗

        1.由社区经办人员于每年55日至515日将门诊特殊病资料(含异地安置人员)上报至医疗保险经办机构。

        2.社区经办人员应组织其社区内申请居民持其医疗保险卡(社会保障卡)、相关病史资料及《咸阳市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表》按当年医疗保险经办机构的安排到指定的定点医疗机构鉴定。

        3.门诊特殊病鉴定时间为每年525日至65日。

        4.医疗保险经办机构应于每年625日前公布门诊特殊病鉴定通过人员名单。

        5.门诊特殊病鉴定批准后肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期有效期5年,其余门诊特殊病有效期2年,有效期满后需要再次享受者应重新申请。

        6.门诊特殊病月起付标准金45元。月起付标准金<门诊特殊病可纳入医疗保险支付范围的费用月医疗费限额的部分,城镇居民医疗保险基金支付70%

        7.市级统筹区内鉴定通过的参保人员自71日在定点医药机构就诊或购药,持医疗保险卡(社会保障卡)结算。

        8.享受门诊特殊病待遇的异地安置人员应在每年715日前由门诊特殊病患者所在社区经办人员将医疗保险卡(社会保障卡)、上一年度的门诊病历、有效票据、处方等资料收集并上报所属医疗保险经办机构,医疗保险经办机构30日内负责审核报销,报销后由门诊特殊病患者所在社区经办人员负责将报销费用返还给门诊特殊病患者。

        9.办理异地居住备案手续的参保居民,享受门诊特殊病待遇的病种范围为:冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤晚期、肝硬化失代偿期、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神疾病。

        10.门诊特殊病患者从入院至出院所在月期间不得享受门诊特殊病待遇。先享受了门诊特殊病待遇再住院的患者,出院次月不得享受门诊特殊病待遇。

        11.因冠状动脉粥样硬化性心脏病行支架植入,可在术后次月享受门诊特殊病待遇至最近年度6月。若需继续按冠状动脉粥样硬化性心脏病享受门诊特殊病待遇,应在最近年度5月重新申请,参加门诊特殊病鉴定。

        12.门诊特殊病患者购买的同种药品或同一性质药品最大量不得超过一个月使用量。

        13.门诊特殊病病种鉴定标准由市人力资源和社会保障行政部门另行颁布。

    (二)0-18周岁(含18周岁)参保城镇居民在市级统筹地区内因患下列疾病需门诊治疗的,持就诊医院诊断证明、医疗保险卡(社会保障卡)、正式有效票据、门诊病历、处方及辅助检查报告单等资料到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

        0-18周岁参保城镇居民门诊特殊病病种范围为:1.支气管炎;2.支气管肺炎;3.心肌炎;4.过敏性紫癜;5.泌尿系感染;6.急性肾小球肾炎;7.婴幼儿哮喘;8.血小板减少性紫癜;9.营养性贫血;10.非第三方责任人所致的意外伤害。上述疾病可纳入医疗保险支付范围的费用仅限于与其疾病相关的检查及治疗费用。

        0-18周岁城镇居民门诊特殊病实行起付标准金和年最高支付限额制(仅限在市级统筹地区定点医院门诊治疗者)。起付标准金为100元。每次门诊发生的可纳入医疗保险支付范围的费用在起付标准金以上年最高支付限额以下的部分基本医疗保险基金支付比例为70 %。门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的医疗费用基本医疗保险基金每人每年(或每人每学年)最高支付限额为800元。

    第五十二条  参保城镇居民门诊统筹在定点医疗机构就诊每次发生的普通门诊医疗费用起付标准金为20元,每次医疗费用限额150,基本医疗保险基金支付60%。一个参保年度内普通门诊统筹基金累计支付限额为500元。

    假期、休学、实习期间的参保大学生,实习地、户籍所在地发生的符合门诊统筹报销范围内费用,在参保所属医疗保险经办机构报销时需提供就诊医院正式有效票据、门诊病历及医疗保险卡(社会保障卡)、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)

    第五十三条  参保城镇居民在门诊发生的符合基本医疗保险政策规定的急诊抢救医疗费用,在扣除市级统筹地区住院患者相应起付标准金后,基本医疗保险基金支付比例为75%

    门诊急诊抢救病种范围(经门诊急诊抢救无效死亡者不受病种限制)昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重心律失常、急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭。

    经门诊急诊抢救的参保居民在参保所属医疗保险经办机构报销时需提供就诊医院医保科出具的为当地医疗保险定点医疗机构及医院等级的证明正式有效票据、急诊病历、费用明细(加盖医院医保科公章)及医疗保险卡(社会保障卡)、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)

    第五十四条  统筹地区内,年满65周岁以上的参保城镇居民,牙齿脱落8颗以上(含8颗),自愿镶装义齿者,在具有口腔修复资质的定点医疗机构就诊,基本医疗保险基金支付30/颗(三年内不得再次享受此项医疗保险待遇)。

    基本医疗保险基金支付范围为:义齿修复所用的加工制作材料费用(普通人工贺利氏牙、进口基托粉)。其他特殊材料不列入支付范围。

    第五十五条  适龄儿童在统筹地区内具有口腔修复资质的定点医疗机构进行的以预防龋齿为目的的窝沟封闭,基本医疗保险基金支付20/牙(仅限一次)。基本医疗保险基金支付范围为:清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨的费用。其他费用不列入支付范围。

    第五十六条  市级统筹地区城市公立医院门诊诊查费支付按下表规定执行:

项目名称

计价

单位

医院

等级

最高

限价(元)

医保支付(元)

个人

自付(元)

普通门诊诊查费

三级

8

4

4

二级

6.5

3.5

3

一级

5

3

2

主任医师诊查费

三级

15

8

7

二级

12

7

5

一级

9.5

5.5

4

副主任医师诊查费

三级

12

7

5

二级

9.5

5.5

4

一级

7.5

4.5

3

急诊诊查费

三级

12

5

7

二级

9.5

4.5

5

一级

7.5

4.5

3

普通门诊中医辨证论治

三级

11

5

6

二级

9

4

5

一级

7

4

3

主任医师门诊中医辨证论治

三级

18

9

9

二级

14

7

7

一级

12

7

5

副主任医师门诊中医辨证论治

三级

15

8

7

二级

12

6

6

一级

9.5

5.5

4

急诊中医辨证论治

三级

15

6

9

二级

12

5

7

一级

9.5

4.5

5

第五部  待遇提高

    第五十七条  城镇居民医疗保险政策范围内住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用在原报销比例基础上提高10%(病种支付疾病除外,起付标准金不在中草药汤剂和针灸治疗项目费用中扣除),但基本医疗保险基金支付金额不高于可纳入医疗保险支付范围费用总额。

第六部分  基本医疗保险基金年最高支付限额

    第五十八条  参保城镇居民在一个参保年度内基本医疗保险基金最高支付限额为每人5.5万元。参保城镇居民一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额部分,基本医疗保险基金不再支付,由城镇居民大额医疗补助支付。

第七部分  医疗保险待遇享受时限

    第五十九条  基本医疗保险基金支付仅限发生医疗费用的所在年度及次年度,逾期未报销的视为自动放弃,基本医疗保险基金不予支付。

    第六十条  参保年度内参军或随单位参加职工医疗保险的,不得重复享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    第六十一条  参保居民在一个参保年度内且缴纳医疗保险费的,转为城镇职工基本医疗保险后又失业(领取失业金人员除外),其城镇职工基本医疗保险断保期间,可继续享受本参保年度城镇居民基本医疗保险待遇。

    第六十二条  参保城镇居民中断缴费期间和医疗保险待遇等待期内不得享受城镇居民医疗保险待遇。

    第六十三条  符合参保条件未按时参保或参保后中途断保的人员,对补缴既往年度个人缴费部分的,从缴费次月(按月计算)起享受医疗保险待遇;不补缴既往年度个人缴费部分的,设6个月医疗保险待遇等待期。

    未在缴费期缴纳次年度医疗保险费的从缴费次月起享受医疗保险待遇。

    新入学大中专、技校学生,医疗保险待遇从参保缴费之日计算。

    《陕西省易肇事肇祸严重精神障碍患者和病残吸毒人员收治工作办法(试行)》(陕综治办字〔201724号)中规定人员不设置等待期,即参即保。

    第六十四条  新生儿、婴幼儿在出生6个月内(按月计算)参加城镇居民基本医疗保险的,从出生之日起开始享受医疗保险待遇;出生6个月以后参加城镇居民基本医疗保险的,从参保缴费(跨年度需补费)次月起开始享受医疗保险待遇。

第五章  基本医疗保险基金不予支付范围

    第六十五条  参保城镇居民在市级统筹地区定点医疗机构未持医疗保险卡(社会保障卡)就诊所发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(有另行规定的除外)。

    第六十六条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险支付范围:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;

    (二)应当由第三人负担的;

    (三)应当由公共卫生负担的;

    (四)在境外就医的;

    (五)其它不予支付的。

    医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

    第六十七条  基本医疗保险诊疗项目、诊疗规范、服务设施范围、支付范围、不予支付范围等其它内容,按国家和陕西省有关规定执行。

第六章    

    第六十八条  建立由人力资源和社会保障行政部门牵头,医疗保险经办机构为主,聘请有关专家参加的医疗保险综合考核小组,定期对定点医疗机构的医疗保险服务质量进行综合检查考核,并对检查考核情况进行通报。

第七章    

    第六十九条  定点医疗机构有下列行为之一的,医疗保险管理部门追回不合理费用外,按协议的有关条款扣除违约金,视情节轻重责令限期整改,直至取消其定点资格,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    (一)参保居民患病住院未临床治愈而让其出院或停药、自费的;

    (二)擅自提高收费标准,增加收费项目,未按药品批零差价规定计价的;

    (三)挂床住院、借证住院、分解住院、随意减免起付标准金的;

    (四)将医疗保险范围外的费用纳入医疗保险基金支付的;

    (五)以医谋私增加参保患者的医疗费用,损害参保城镇居民权益的;

    (六)捏造病历,套取医疗保险基金的;

    (七)以物易药、以药易药,套取医疗保险基金的;

    (八)对双向转诊工作配合不力,管理措施不到位,影响工作正常进行或造成不良社会影响的;

    (九)采取吃、拿、卡、要等不正当方式刁难参保患者,对符合转诊条件而不及时出具转诊手续的;

    (十)违规将患者转往个别定点医疗机构,从中收取介绍费的;

    (十一)符合转诊条件而拒绝转诊,推诿扯皮、贻误病情,酿成医疗纠纷或导致发生医疗事故的;

    (十二)定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保居民转诊转院义务,造成参保患者未按规定享受医保待遇的;

    (十三)其它违反基本医疗保险政策规定的。

    第七十条  参保人有下列行为之一的,医疗保险管理部门有权追回已支付的统筹基金,并视情节轻重,暂停医疗保险待遇6-12个月。

    (一)故意提供虚假信息,骗取参保资格或者政府补助的;

    (二)将本人医疗保险卡(社会保障卡)转借他人就医的;

    (三)私自伪造涂改处方、医药收据,造成统筹基金损失的;

    (四)其它违反基本医疗保险规定的。

    第七十一条  受门诊特殊病待遇的参保居民会同定点医药机构套取医疗保险统筹基金者,取消其剩余有效期内门诊特殊病待遇享受资格。

    第七十二条  医保经办机构工作人员有下列行为之一的,视情节轻重,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    (一)故意伪造、篡改居民参保信息,使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的;

    (二)在审核、支付基本医疗保险费时,徇私舞弊,谋取私利的;

    (三)玩忽职守或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;

    (四)贪污、挪用医疗保险基金的;

    (五)其它违法违纪行为。

    第七十三条  定点医疗机构因医务人员责任造成的医疗事故按有关规定处理。

第八章    

    第七十四条  人力资源和社会保障部门应设立专项投诉奖励基金,奖励基金由定点医药机构违约金及财政补助资金组成,用于奖励投诉定点机构违反医疗保险政策的投诉人。

    第七十五条  参保城镇居民及家属、亲友等,有权利对定点医疗机构违反医疗保险政策规定的人和事进行投诉,投诉情况经人力资源和社会保障行政部门或医疗保险经办机构调查核实的,将投诉事实中违规总费用的10%奖励给投诉人,奖励费用在投诉奖励基金中支付。

第九章    

    第七十六条  自然灾害、突发性流行性疾病和其他突发因素造成的大范围危、重、急病人的医疗费用,由市人民政府综合协调解决。

    第七十七条  人力资源和社会保障行政部门负责对医疗保险经办机构的管理行为进行监督并协同卫生行政部门负责对医、患、管三者发生纠纷的处理。

    第七十八条  本办法自201811日起施行,有效期五年。

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