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咸阳市城镇职工大额医疗补助办法

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文号咸政办发〔2018〕8号 发文日期2018-01-29
发布机构咸阳市人民政府办公室
关键词

    第一条  为了进一步完善我市城镇职工医疗保障体系,减轻参保职工大额医疗费用负担,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》(国发〔200042号)、《陕西省人民政府关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》陕政发〔19999和《陕西省劳动和社会保障厅财政厅关于印发<陕西省城镇职工大额医疗补助暂行办法>的通知》(陕劳社发〔2001308号)等法律规定和文件精神,结合我市实际,制定本办法。

    第二条  城镇职工大额医疗补助缴费标准为上年度市城镇非私营单位在岗职工年平均工资(社平工资)0.3%原则上由参保职工个人承担,所在单位可根据经费情况酌情补助。大额医疗补助费由工资发放部门或单位一次性代扣代缴。

    第三条  大额医疗补助年最高支付限额为27万元。大额医疗补助基金主要用于解决:参保职工一个参保年度内超过基本医疗保险基金最高支付限额以上,大额医疗补助最高支付限额以下的医疗费用。

    第四条  市级统筹地区城镇职工因患病种支付疾病进入大额医疗补助后,医疗费用限额内费用大额医疗补助按90%支付。

    第五条  市级统筹地区城镇职工因患普通疾病、单病种支付疾病、艾滋病机会性感染、精神疾病、结核病、终末期肾病器官移植在定点医疗机构住院发生的可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后,按下表规定分担。

定点医疗机构级别

大额医疗补助

支付比例(%)

个人自付

比例(%)

三级

88

12

二级

91

9

一级、社区卫生服务中心

96

4

    第六条  转院(限西安指定三级医院)、异地人员(限省内)因病住院进入大额医疗补助后,可纳入医疗保险基金支付范围费用大额医疗补助按80%支付。

    转院(由西安指定医院转往省外异地联网直接结算医院)、异地人员(限省外)因病住院进入大额医疗补助后,可纳入医疗保险基金支付范围费用大额医疗补助按75%支付。

    第七条  转院及异地人员原则上持医疗保险卡(社会保障卡)与定点医疗机构直接结算。未在异地就医直接结算医院住院治疗的,其医疗费用回参保所属地医疗保险经办机构报销。

    第八条  未办理异地及转院备案手续人员,进入大额医疗补助后,可纳入医疗保险基金支付范围费用大额医疗补助按60%支付。

    第九条  未直接结算、未办理异地及转院备案手续人员的住院医疗费用,参保职工须持就诊医院医保科出具的为当地医疗保险定点医疗机构及医院等级的证明、有效票据、住院病历复印件(加盖骑缝公章)、住院费用明细汇总单(加盖医院公章)、诊断证明、单位证明、医疗保险卡(社会保障卡)、身份证(由他人代办的需提供代办人身份证及复印件)等到参保所属医疗保险经办机构审核报销。

    第十条  门诊特殊病、门诊急诊抢救可纳入医疗保险支付范围费用进入大额医疗补助后,大额医疗补助支付标准同基本医疗保险支付标准。

    第十一条  参保职工转院、异地人员仅限慢性肾功能衰竭患者透析滤过因患门诊大额慢性病行门诊治疗,其进入大额医疗补助费用除门诊血液透析、滤过外大额医疗补助支付92%

    市级统筹地区慢性肾功能衰竭患者门诊血液透析滤过及在透析滤过期间所使用的药品及材料费进入大额医疗补助后,由大额医疗补助及参保职工按下表规定分担(透析滤过时间、次数及骨化三醇、重组人促红素用量提供同基本医疗保险):

医疗

机构

级别

感染性患者

非感染性患者

次均费用(元)

大额医疗补助支付(元)

个人自付(元)

次均费用(元)

大额医疗补助支付(元)

个人自付

(元)

三级

590

545

45

460

430

30

二级

550

510

40

420

395

25

    转院、异地人员每月血液透析(含滤过)次数≤14次、大额医疗补助按上表的次均支付标准执行(门诊血液透析人员发生的可纳入医疗保险支付范围的总费用低于次均支付标准×次数时按可纳入医疗保险支付范围的总费用据实支付)。血液透析(含滤过)次数>14次时,大额医疗补助最高按14次支付。

    第十二条  城镇职工医疗保险政策范围内住院中草药汤剂和针灸治疗项目费用进入大额医疗补助部分,在原支付比例基础上提高10%(病种支付疾病除外),大额医疗补助支付金额不高于符合政策规定的医疗费用总额。

    第十三条  参保职工在市级统筹地区未持医疗保险卡(社会保障卡)就诊所发生的医疗费用,大额医疗补助基金不予支付。

    第十四条  大额医疗补助的用药范围、诊疗规范等医疗服务管理要求及考核、奖励、法律责任按《咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》执行。

    第十五条  本办法自201811日起施行,有效期五年。

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